Review Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

(Oleh: Rahma Hidayanti | Mahasiswa Diploma III Askes STIKIM)

Pengantar

• Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta.
• Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.
• Di Indonesia, dalam sistem Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) sudah ada gejala Fraud walaupun belum dapat dibuktikan (Trisnantoro; and Hendrartini, 2014).

Pengertian Fraud

Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahanterhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugianorang lain dan upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi. Fraud dalam Pelayanankesehatan Segala bentuk kecurangan dan ketidakwajaran yang dilakukan berbagaipihak dalam mata-rantai pelayanankesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiriyang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal (Trisnantoro;and Hendrartini, 2014).

Pengertian fraud atau kecurangan didalam JKN adalahtindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan,pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan, untukmendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistemJaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai denganketentuan (Hartati, 2017).

Seperti yang telahdikemukakan di atas, kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat kecurangan (fraud)perlu adanya pencegahan dengan kebijakan nasional pencegahan kecurangan (fraud)agar dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional dalam sistem jaminansosial nasional dapat berjalan dengan efektif dan efesien. Sebagaimana yangtelah dikemukakan dalam Pasal 1 angka 1 Peraturan Menteri Kesehatan RepublikIndonesia Nomor 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) Dalam PelaksanaanProgram Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Untuk BPJS KesehatanPermenkes 36 Tahun 2015 memerintahkan penyusunan kebijakan dan pedomanpencegahan Kecurangan JKN, pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKNsebagai bagian dari tata kelola organisasi yang baik dan pembentukan timpencegahan kecurangan JKN di BPJS Kesehatan (Menteri Kesehatan, 2015).

Macam-Macam Skema Fraud (RK Hartono, 2017)

1. PhantomBilling: Mengajukan klaim keBadan Penyelenggara atas pelayanan yang tidak dilakukan.
2. UpCoding: Pembayaran lebihtinggi dari pada nilai pelayanan yang sebenaranya.
3. NoMedical Value: Pelayanankesehatan yang tidak perlu dilakukan.
4. RepeatBilling: Penagihan gandaprovider ke Badan Penyelenggara dan Peserta.
5. Inflated Bills:Pengelembungan tagihan biaya berobat.
6. SelfRefral: Rujukan ataspermintaan pasien sendiri.
7. KickBack: Menawarkan Suap
8. Fradulent: Pelaporan biaya palsu di lakukan olehprovider.
9. UnBudling: Tagihan pelayananyang dilakukan secara terpisah.
10. Cloning: Penyiapan klaim untuk ditagihkan ke Badan Penyelenggara.
11. Prolonged Leng Of Stay: Memperpanjang atau memperpendek lamaperawatan.
12. Time Of Room Charge: Pemalsuan Kelas
13. Cancel Services: Membatalkan tindakan wajib yang semestinyadilakukan.
14. Re Admision: Pasien berobat secara berulang seolah-olah peserta baru.
15. Meminta Cost Sharing: meminta iuran biayapasien.
16. Penggunaan teknologicanggih tanpa indikasi. Contoh: Flu tetapi melakukan USG.

Pencegahan Fraud

Menurut peraturan menteri kesehatan republik indonesia Nomor 36 tahun 2015 Tentang Pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan pada system jaminan sosial nasional dalam BPJS terdapat beberapa upaya pencegahan fraud diantaranya adalah:

1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN di BPJS kesehatan
2. Pengembangan Budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi yang baik
3. Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN di BPJS Kesehatan yang bertugas:
4. Menyosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya
5. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik
6. Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan fraud
7. Menyelesaikan perselisihan fraud
8. Monitoring dan evaluasi
9. Pelaporan

Upaya Pencegahan Fraud diantaranya adalah:

1. Peningkatankemampuan semua pihak yang berkaitan dengan klaim
2. Peningkatanmanajemen deteksi dini kecurangan, upaya deteksi dini fraud diantaranya bisadilakukan dengan cara:
3. Analisisdata klaim yang dilakukan secara rutin melalui teknik pendekatan: mancarianomaly data, predictive modeling danpenemuan kasus. Hal ini bisa dilakukan dengan cara manual dan/atau denganmemanfaatkan aplikasi verivikasi klinis yang terintegrasi dengan aplikasiINA-CBGs. Tim pencegahan fraud dalam melakukan analisis data bisa melakukankoordinasi dengan verivikator atau pihak lain
4. Investigasi,dilakukan untuk memastikan adanya adanya dugaan Kecurangan JKN, penjelasanmengenai kejadiannya, dan latar belakang/alasannya. Kegiatan ini melibatkanunsur pakar, asosiasi rumahsakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi.
5. Pelaporan hasil analisis data klaim daninvestigasi fraud. Laporan disampaikan dari tim pencegahan fraud kepadapimpinan fasilitas kesehatan, dan paling tidak memuat: ada tidak kecurangan yang ditemukan,rekomendasi pencegahan, dan ekomendasi sanksi administrative bagi pelaku (Kuliah Kesehatan, 2015).

DAFTAR PUSTAKA

Hartati, T. S. (2017) ‘PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA SISTEM JAMINAN SOSIAL KESEHATAN (SJSN) (Studi di Rumah Sakit Umum Daerah Menggala Tulang Bawang)’, Fiat Justisia, 10(4), pp. 715–732. doi: 10.25041/fiatjustisia.v10no4.808.

Kuliah Kesehatan, A. (2015) ‘FRAUD AND ABUSE’.

Menteri Kesehatan (2015) ‘Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 36 tahun 2015 tentang pencegahan kecurangan (’. doi: 10.1007/s10799-016-0272-6.

RK Hartono (2017) Fraud dalam Dunia Asuransi Kesehatan. Jakarta: STIKIM PRESS.

Trisnantoro; and Hendrartini, Y. (2014) ‘Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional’, pp. 1–10.